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Santé

Cette rubrique vous présente les aides proposées en matière de soins de santé (BIM, MAF, DMG, CAAMI, …).

Bénéficiaire d’Intervention Majorée (BIM)

L’intervention majorée est un dispositif qui vise à réduire les coûts des soins de santé pour les personnes ayant des revenus modestes.

Public :
Ce statut est accordé aux personnes sur base de leur statut et/ou de leur situation sociale ou financière.
La mutualité octroie automatiquement l’intervention majorée pour les personnes bénéficiaires :

  • Du revenu d’intégration du CPAS (vous devez en bénéficier durant 3 mois) ;
  • De la garantie de revenus aux personnes âgées ;
  • De l’allocation de personne handicapée, octroyée par le Service public fédéral (SPF) Sécurité sociale ;
  • De l’allocation d’aide aux personnes âgées octroyée par la Région wallonne ou la Région de Bruxelles-Capitale ;
  • Du budget des soins pour personnes âgées présentant un besoin de soins octroyé par la Communauté flamande.

C’est aussi le cas :

  • Pour un enfant reconnu atteint d’un handicap d’au moins 66% ;
  • Pour les mineurs étrangers non accompagnés (MENA) ;
  • Pour un enfant orphelin de père et mère.

Si la personne ne bénéficie pas automatiquement de l’intervention majorée, elle peut introduire une demande auprès de sa mutualité. Les revenus de l’année précédant la demande de statut sont pris en compte dans l’enquête sur les revenus. Ceux-ci doivent être inférieurs à un plafond annuel fixé en fonction du nombre de personnes dans votre ménage.

Pour quoi :
Il donne droit à des avantages financiers tels que :

  • Un remboursement majoré des soins de santé
  • L’application du régime du tiers payant
  • Un ticket modérateur moins élevé en cas d’hospitalisation
  • Le tarif social téléphonique
  • L’allocation chauffage octroyée par le CPAS (voir la fiche « énergie »)
  • La réduction des transports en commun (SNCB, TEC, STIB) (voir la fiche « transport »)
  • etc

Plus d’informations :

Maximum à Facturer (MAF)

Le MAF est le montant maximum que chaque famille ne dépassera jamais pour ses frais de soins de santé, à l’exception de certains frais. Dès que les frais atteignent ce plafond, les soins sont remboursés à 100%, suivant les tarifs officiels de l’INAMI (exception faite des suppléments réclamés par les prestataires de soins non conventionnés).
Le MAF est directement appliqué par la mutualité.
Il existe 4 catégories de MAF :

  • Le MAF revenus : Les tickets modérateurs qui dépassent le MAF sont intégralement remboursés. Selon un plafond qui varie en fonction des revenus nets imposables du ménage.
    Le revenu net imposable du ménage perçu 2 ans plus tôt est pris en compte.
    Plus le revenu du ménage est élevé, plus le plafond est élevé (plafond pour l’ensemble du ménage).
  • Le MAF social : Le bénéfice du MAF « social » est accordé aux membres du ménage mentionnés au registre national, qui bénéficient de l’intervention majorée.
  • Le MAF malades chroniques : Il s’agit d’une réduction du plafond du MAF à la condition d’avoir atteint un montant défini durant les 2 années précédant le bénéfice de cette réduction. La diminution du plafond du MAF ne peut être appliquée qu’une seule fois par année et par ménage même s’il y a plus d’un malade chronique dans le ménage
  • Le MAF pour enfant de moins de 19 ans : Il s’agit d’une protection supplémentaire prévue pour les enfants de moins de 19 ans.
    Pour ce type de MAF, le plafond est fixe.

Contacts et informations :

Dossier Médical Global (DMG)

Public :
Tout patient peut demander un DMG à son médecin généraliste.

Comment :
Le patient demande à son médecin d’ouvrir un DMG.
Le parent d’un enfant ou d’un patient palliatif, peut demander l’ouverture d’un DMG à sa place.
Le DMG représente un coût directement pris en charge par la mutuelle.

Pour quoi :
Avantages médicaux :

  • Toutes les données sont centralisées chez le même médecin, qui a une vue d’ensemble sur l’état de santé et qui peut dès lors, peut ainsi mieux conseiller le patient et mieux coordonner les soins ;
  • L’échange de données est facilité entre les professionnels.

Avantages financiers :
Le DMG permet de limiter le montant de la part personnelle que vous devez payer pour une consultation au cabinet de votre médecin généraliste et/ou de certains médecins spécialistes.
Attention ! Cette réduction s’applique sur base des tarifs INAMI appliqués par un médecin conventionné. Un médecin non conventionné, lui, pourrait éventuellement vous facturer un supplément.

Contacts et informations : 

Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI)

La CAAMI assume, comme les autres mutualités, toutes prestations de l’assurance obligatoire :

  • intervention dans les frais de soins de santé (Remboursements – CAAMI) ;
  • octroi d’incapacité de travail et de maternité.

La CAAMI ne propose pas de services complémentaires (payants) à l’assurance obligatoire, tels que la prime de naissance, une réduction de l’abonnement sportif, le remboursement de soins homéopathiques…

Contacts et informations :
Visitez le site de la CAAMI

Tiers payant social

Tous les dispensateurs de soins (médecin généraliste, dentiste, kinésithérapeute, logopède, etc.) peuvent appliquer le régime du tiers payant à chaque patient et à chaque prestation de santé. Votre dispensateur de soins n’est pas obligé de l’appliquer, sauf dans certains cas.
Ainsi, le tiers payant est obligatoire :

  • Chez votre médecin généraliste si vous bénéficiez de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé (mais il n’est pas obligatoire lors d’une visite à domicile) ;
  • Lors d’une téléconsultation par vidéo ou téléphone auprès de votre médecin ;
  • Chez votre dentiste pour certaines prestations.
  • Chez votre bandagiste pour du matériel de stomie.

Procédure :
Si votre dispensateur de soins applique le tiers payant, vous ne lui payez que le montant qui est à votre charge (le ticket modérateur) et éventuellement un supplément si votre médecin n’est pas conventionné.
Vous n’avancez pas le montant correspondant à l’intervention de l’assurance soins de santé. Votre mutualité versera directement ce montant à votre dispensateur.
Dans ce cas, vous ne devez donc pas envoyer d’attestations de soins à votre mutualité.

Contacts et informations : 
Visitez le site de l’INAMI : Tiers payant : ne payez que votre part, la mutualité paie directement le dispensateur de soins | INAMI